王汉东医生的科普号

颅脑外伤患者处于高分解、高代谢状态，而且部分或全部丧失主动摄取营养的能力。早期、合理、足量的营养支持是颅脑外伤患者顺利康复的基础。但很多临床医生对此还不够重视。仍有不少颅脑外伤患者长期禁食，仅靠少量静脉营养维持。因此，我们呼吁神经外科医生应重视颅脑外伤患者的营养问题。“民以食为天”（《汉书·郦食其传》）体现了饮食是维护健康的根本。健康人每天需要摄取一定种类和数量的营养物质，以满足人体新陈代谢的需要。人体所需要的营养素包括蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素、无机盐、水和纤维素等。当环境和机体状况变化时，营养的供给要做相应的调整，避免营养供给不足或过多。颅脑外伤后，患者早期应激反应导致体温升高，呼吸、心率增快，创伤组织的修复和再生，都使机体能量需求增加。但由于患者意识障碍导致进食减少甚至无法进食，颅内压增高导致的恶心、呕吐，围手术期禁食，同时能量补充不足和/或不及时，均可导致机体摄取的外源性能量明显减少。能量需求与能量获得之间的矛盾，使得机体只能依靠动员内源性营养物质满足机体的需求，表现为血糖大量消耗，肝糖原、肌糖原加速分解。由于机体的糖原储备有限，进一步的能量需求主要来源于蛋白质和脂肪的糖异生。长期糖异生，导致人体脂肪减少，肌肉分解，而引起消瘦、乏力。长期负氮平衡导致低蛋白血症，会加重脑水肿；延迟脑组织恢复和伤口愈合；体内抗体产生减少，机体免疫功能下降，感染发生率增加；影响肺功能；影响全身脏器功能。因此，颅脑外伤患者的营养支持非常重要。颅脑外伤后应予以早期营养支持。颅脑创伤后，营养支持的时机对预后的影响非常大。研究表明，伤后5天无营养支持的患者死亡率增加2倍；伤后7天无营养支持的患者死亡率增加4倍[1]。因此，《颅脑创伤临床救治指南》明确提出：重型颅脑外伤患者建议早期营养支持。一般在伤后24~72小时内即开始营养支持治疗。颅脑外伤后营养支持的途径和制剂应合理。颅脑外伤后胃肠道的结构和功能都发生变化。颅脑外伤后，人体的应激反应使血液优先保证心、脑供应，胃肠道低灌注，导致胃粘膜缺血，粘膜上皮水肿、坏死。因此，颅脑外伤后，胃肠道消化、吸收功能下降；胃肠动力差，表现为胃潴留、腹胀；应激性溃疡；以及胃肠粘膜屏障功能受损等。颅脑外伤后胃肠道的上述病理生理变化似乎支持早期肠外营养支持（parenteral nutrition, PN）。但长期PN可出现肠粘膜萎缩，肠蠕动减少等胃肠功能退化的现象，也容易出现水、电解质紊乱，酸碱平衡失调等并发症。而早期肠内营养支持（enteral nutrition, EN），尤其是应用鼻肠管，不仅营养支持效果与PN相似，而且有助于胃肠道结构和功能的恢复和维持，避免了PN相关并发症。因此，颅脑外伤患者只要胃肠道功能允许，首选EN。当胃肠道功能不适合EN，可先选择PN；待胃肠道功能恢复后，及时从PN过渡到EN。PN的配方包括应用葡萄糖和脂肪供给能量，应用氨基酸供给氮。还有人体必需的维生素和微量元素等。EN的配方除了考虑能量和氮的供给量，还要考虑胃肠道的吸收能力。伤后早期可先予以容易消化吸收的短肽配方，胃肠道功能恢复后，可应用整蛋白配方。即“序贯EN治疗”。另外，应激性高血糖的患者，可选用低糖配方或含缓释淀粉的制剂。液体入量受限患者，可选择高热量、高蛋白含量的配方。颅脑外伤后营养支持的热能与氮的补充应足量。颅脑外伤患者的热能和氮的需要量均明显增加。其中，热能需要量的计算公式为：热能需要量=静息代谢消耗（RME）×静息代谢率（%RME）。其中：男性RME（kJ）=4.18×[66+13.7×体重（kg）+5×身高（cm）-6.8×年龄（岁）]；女性RME（kJ）=4.18×[65+9.6×体重（kg）+1.8×身高（cm）-4.7×年龄（岁）]；静息代谢率（%RME）的计算：非卧床患者平均为140%，卧床患者平均为100%。未镇静的颅脑外伤患者静息代谢率可达正常值的140%~200%。予以镇静治疗后，静息代谢率可从160%降至100%~120%。简单的计算方法：非卧床患者每天需要的总热量大约为30kcal/公斤体重/天；卧床患者每天需要的总热量大约为25kcal/公斤体重/天。颅脑外伤后患者机体处于负氮平衡状态，蛋白质的补充非常重要。中型颅脑外伤每日尿素氮排出量为10~15克，相当于50~100克蛋白质。重型颅脑外伤每日尿素氮排出量为20~30克，相当于150~200克蛋白质。颅脑外伤后尿素氮排出高峰在伤后10~14天，负氮平衡持续2~3周。一般应补充蛋白质1.25~2.0g/公斤体重/天。在患者有发热、其他部位伤等情况下，热能需要量和蛋白质需要量应按需要增加。颅脑外伤的营养治疗中医自古就有“食补胜于药补”之说。营养支持是针对颅脑外伤患者的营养需求进行补充。而营养治疗是应用营养配方来治疗颅脑外伤及其并发症。生酮饮食（ketogenic diet）是一个高脂、低碳水化合物和适当蛋白质的饮食。这一疗法用于治疗儿童难治性癫痫已有数十年的历史，虽然其抗癫痫的机理目前还不清楚，但是其有效性和安全性已得到了公认。最近，我们的实验研究表明，生酮饮食对幼年大鼠的颅脑外伤具有保护作用，提示生酮饮食可用于儿童颅脑外伤的治疗[2]。综上所述，颅脑外伤后营养支持在时间上应早期，在途径和制剂上应合理，在剂量上应足量。颅脑外伤的营养治疗具有广阔的前景。参考文献：1. Hrtl R, Gerber LM, Ni Q, et al. Effectof early nutrition on deaths due to severe traumatic brain injury. J Neurosurg.2008; 109(1): 50-56.2. HuZG, Wang HD, Qiao L, et al. The protective effect of the ketogenic diet ontraumatic brain injury-induced cell death in juvenile rats. Brain Inj. 2009; 23(5):459-465.刊登于：中华神经外科杂志,2012,28(11):1081-1082.

岩斜脑膜瘤起源于斜坡和岩尖区的硬脑膜，由于其位置深在，累及颅底中央区，故治疗相当棘手。目前，手术切除仍是岩斜脑膜瘤的最佳治疗选择，手术切除的程度将直接影响患者的预后和生存时间。因此，尽可能全切除肿瘤，同时尽量避免或减少术后并发症的发生，提高患者的生存质量，成为神经外科医生长期的研究课题和不懈的追求目标[1]。岩斜脑膜瘤的手术代表了颅底手术中最难的一类，对神经外科医生的显微技术要求很高。手术治疗的难点在于：肿瘤占据要冲，显露困难；肿瘤毗邻脑干，可累及几乎所有颅神经；与脑底池中重要的血管及穿支的关系密切。合适的手术入路是成功切除岩斜脑膜瘤的前提。岩斜脑膜瘤涉及的手术入路种类繁多，根据和开颅方位和天幕的关系可大致分为经天幕上入路，包括颞下入路、经岩骨入路以及扩大翼点-经颞叶-经天幕入路等；经天幕下入路，包括枕下乙状窦后入路、经迷路入路和枕下远外侧入路等；经天幕上、下联合入路，包括颞下-乙状窦前入路等。颞下入路适用于主体位于中颅窝的岩斜区脑膜瘤，具有手术路径相对较短，开颅简单等优点，必要时可适当磨除岩尖骨质来增加显露。但处理大型、巨大型岩斜区脑膜瘤时，颞叶抬起过程中势必导致颞下回的过度牵拉，引起颞叶挫伤，同时不利于Labbe静脉的保留。经岩骨入路的演变有多种多样，对于岩骨的切除程度也不尽相同。但应注意磨除岩骨时应适当保留部分岩尖，以免对颈内动脉岩骨段造成损伤。扩大翼点-经颞叶-经天幕入路是翼点入路的改良，通过扩大翼点入路切口，切除部分颞极显露天幕裂孔区，切开天幕后可充分显露中、后颅窝。其优势在于开颅操作方便，解剖结构清晰，对于主体位于中颅窝的岩斜区脑膜瘤或主体位于后颅窝侵及海绵窦和鞍旁的巨大岩斜区脑膜瘤均能达到较好显露。一些病人可能需要作颞极切除以获更好显露，此点也可能是该入路受人诟病之处。但我们以为，以切除功能不重要的颞极作为代价换取更大范围的肿瘤显露对病人可能更为有益。枕下乙状窦后入路是处理桥小脑角肿瘤最常用的手术入路，也适用于主体位于后颅窝向下斜坡生长的岩斜区脑膜瘤，必要时可通过磨除内听道上嵴，切开小脑幕游离缘来处理肿瘤的幕上部分。但操作需在多根颅神经间隙内进行，增加了操作难度和神经损伤的可能性。经迷路入路是乙状窦前入路的一种，该入路适用于侵及中、后颅窝，特别是位于中、上斜坡以及岩骨区的岩斜区脑膜瘤。但对于肿瘤基底极为广泛，侵及海绵窦区的蝶岩斜脑膜瘤显露仍欠佳，且该入路不保留听力，并有引起术后脑脊液耳漏的风险。枕下远外侧入路适用于下斜坡脑膜瘤，可根据脑干的受压移位程度来选择远外侧切口的位置，以减少对脑干的牵拉为宜。颞下-乙状窦前入路是经岩骨幕上下联合入路的一种，该入路通过颞下和枕下开颅，到达岩斜区路径最短，手术视野开阔，显露良好，脑组织牵拉较轻，可以幕上下多视角进行操作。但手术开颅时间较长，且对于乙状窦位置靠前的患者，影响显露效果，当Labbe静脉汇入静脉窦处位置靠前时，颞叶抬起是也有损伤该静脉的可能。岩斜区脑膜瘤的切除是在解除肿瘤对血管、神经及脑干的压迫的过程中，分块瘤内切除，最终接近并尽可能达到全切除的目的。肿瘤包膜与周围正常结构的分离应在蛛网膜平面进行，首先在肿瘤表面合适区域电凝并切开肿瘤，先行瘤内切除使肿瘤体积、张力减小，然后电凝肿瘤附着点，切断供血动脉，当肿瘤基底基本离断，出血不多时，再细心分离肿瘤与深层结构。大多数情况下，岩斜区脑膜瘤的供血主要来自颈外动脉系统或颈内动脉海绵窦段发出的分支。手术操作过程中可能涉及的大血管有颈内动脉、基底动脉、大脑后动脉和小脑上动脉、小脑前上动脉和小脑前下动脉。肿瘤可将上述血管推挤移位或部分包裹，甚至全程包裹。要将肿瘤与血管分离开首先明确血管的走行，充分瘤内切除减压后显露血管方位，创造足够的操作空间和直视条件，尽可能顺血流方向，从动脉血管近端向远端分离，同时尽量避免过度牵拉血管，应遵循从动脉血管上去分离肿瘤的原则。由于动脉血管有一定弹性，外鞘相对光滑，大多数情况下肿瘤可比较彻底从血管上剥离。对于有穿支血管被包裹的情况，难以分离时不必勉强，宁可残留小块肿瘤也不可损伤重要血管特别是穿通支。影响手术结果的另一个因素是脑干的受侵犯程度，按照Kawase等[2]提出的肿瘤对脑干的压迫可以分为三级：一级，肿瘤对脑干产生推挤，但两者之间的蛛网膜界面存在，没有或者仅能轻微程度蛛网膜下腔侵犯；二级，肿瘤侵犯蛛网膜下腔并包裹软脑膜动脉，使肿瘤与脑干间的蛛网膜界面消失；三级，肿瘤造成脑干软脑膜破坏，与脑干之间无明确蛛网膜界面，甚至浸润至脑干内，脑干出现瘤周水肿。当肿瘤与周围血管、神经关系相对简单，与脑干间蛛网膜界限存在时，可以做到肿瘤全切除，但当肿瘤对脑干的压迫达到二级或三级时，若强行从脑干上分离肿瘤，不可避免会造成脑干挫伤，引起严重并发症，可残留肿瘤薄层于脑干上，达到脑干充分减压目的即可。神经减压也应适度，尽量避免电凝的热刺激造成神经麻痹。若神经被肿瘤推挤移位，可用棉片缓慢推离粘附其上的肿瘤；若神经被肿瘤完全包裹，少量残留也在可接受范围内。 岩斜区脑膜瘤的手术入路虽多，但各有优缺点，很难有哪一种入路是完美的，这就要求我们熟知常用入路的适用范围。在手术处理岩斜区脑膜瘤时，合适的手术入路可以提供良好的显露，为尽可能全切除肿瘤打下基础[3]。手术入路的选择应体现“简单、低侵入性”的理念，不要一味追求入路的复杂性。临床上常用的一些经典入路，经过改良和探索，可以达到很好的效果。此外，岩斜区脑膜瘤自身的特征也可影响最终的切除程度及效果。当肿瘤过大，质地过硬，血供丰富时，是很难完成全切除的。后循环参与供血的肿瘤，脑干软脑膜可能受累，应适当残留，以免过分剥离肿瘤时造成脑干缺血。质地软的肿瘤较容易吸除，有些肿瘤虽然巨大，但质地一般，血供不太丰富，与血管及脑干关系不太复杂，可以尝试全切除。血供丰富的岩斜区脑膜瘤，应按富血管肿瘤的要求切除，尽可能行术前栓塞，可有效减少术中出血，降低手术难度。Samii M等[4]提出首先通过枕下乙状窦后-内听道上入路切除后颅窝肿瘤行脑干减压，再行额颞入路切除主体位于中颅窝的肿瘤幕上部分完成视神经、动眼神经及颈内动脉减压来处理巨大的向幕上广泛发展的岩斜区脑膜瘤，也给我们提供了新的思路。神经外科医生在手术治疗岩斜区脑膜瘤时，应首先分析患者各方面因素，包括年龄、体质以及肿瘤自身特征等，判断全切除的可能性，决定适当的治疗方案及手术入路。在实施手术过程中，应做到熟悉解剖结构，充分显露，能早期控制出血为佳，在血管、神经、脑干减压过程中，尽量在直视下操作，做到牵拉有度，钝、锐性分离相结合，快、慢相结合。始终控制好手术进程，平衡好切除成果和付出代价，做到取舍有度。不要过分强调肿瘤的全切除，应在保留患者神经、血管功能的前提下最大限度切除肿瘤，提高患者的生活质量。参考文献[1] SamiiM, Gerganov VM. Petroclival meningiomas: quo vadis. World Neurosurg. 2011.75(3-4): 424.[2] KawaseT, Shiobara R, Toya S. Middle fossa transpetrosal-transtentorial approaches forpetroclival meningiomas. Selective pyramid resection and radicality. ActaNeurochir (Wien). 1994. 129(3-4): 113-20.[3] NatarajanSK, Sekhar LN, Schessel D, Morita A. Petroclival meningiomas: multimodalitytreatment and outcomes at long-term follow-up. Neurosurgery. 2007. 60(6):965-79; discussion 979-81.[4] SamiiM, Gerganov V, Giordano M, Samii A. Two step approach for surgical removal ofpetroclival meningiomas with large supratentorial extension. Neurosurg Rev.2010. 34(2): 173-9.刊登于：中华临床医师杂志(电子版)2013 年7 月第7 卷第14 期,July 15,2013,Vol.7,No.14

——浅谈脑干肿瘤的显微外科治疗脑干向上连接丘脑、向下连接脊髓，是全身感觉传递给大脑及大脑指挥全身的重要枢纽，与人的意识、呼吸、心跳密切相关。由于脑干肿瘤切除手术可能加重神经功能损害，甚至威胁病人生命，所以，该区域以往被认为是手术禁区。然而随着显微手术技术的进步，禁区被突破，已有许多病人的脑干肿瘤被手术切除，术后取得良好的生活质量。脑干常见的肿瘤有胶质瘤、室管膜瘤、血管网织细胞瘤。除了肿瘤以外，常见的血管病为海绵状血管瘤（或称海绵状血管畸形）。脑干占位性病变老年人少见，其他年龄组均可发生。其中星形细胞瘤、胶质母细胞瘤多见于儿童及青少年，其余病变多见于成年病人。儿童患者病程短、进展快；常在较短时间内即引起严重的脑干症状；成年患者病程长、进展慢，逐渐出现进行性加重的脑干症状。脑干肿瘤的典型表现为同侧脑神经下运动神经元性瘫伴对侧肢体上运动神经元性瘫，即所谓“交叉性瘫痪”。常见症状为头痛，以后枕部疼痛最常见。脑干不同部位受压可出现不同症状：肿瘤位于中脑部位时病人出现斜视、上视不能、眼睑下垂；桥脑部位肿瘤可出现面部感觉障碍、面瘫、因外展神经麻痹，病人向患侧注视时出现复视症状，桥臂受累可出现头晕、共济失调、呕吐；延髓肿瘤病人多有后组颅神经麻痹症状，如吞咽困难、进食呛咳、讲话鼻音、伸舌不能等。辅助检查方面，磁共振（MRI）是最有效的检查手段，CT对急性出血显示较好。弥漫型胶质瘤在MRI的T1相上常显示桥脑弥漫增粗，偶可显示局灶增强；在T2相上弥漫性高信号横贯全桥脑，并常延伸进中脑和延髓。局灶型胶质瘤T1局灶低信号，均匀强化或不强化，或者呈囊变带瘤结节，T2高信号。海绵状血管瘤在CT上表现为不规则形高密度或混杂密度病灶，可见点状钙化，病灶可轻度增强或不增强，周围的水肿不明显。MRI上最具特征的表现是在T2相上病灶中央呈网格样混杂信号，有人描述为“爆米花”样改变，周围有一圈因含铁血黄素沉积形成的低信号带。血管网状细胞瘤（或称血管母细胞瘤）为血管性肿瘤，多位于延髓，常为实质性，也可囊变，实质部分增强显著，大型肿瘤还可见瘤周和瘤内血管流空影。室管膜瘤发生于第四脑室内或旁，多呈混杂密度（CT上）或信号（MRI上），不均匀增强。因为脑干中重要的解剖结构密集，所以手术干预的决定需特别慎重。对于弥漫性胶质瘤，通常没有手术指证，肿瘤浸润性生长的特性使之不可能作广泛性切除；根据MRI的特征性表现，其组织病理学一般均可确定，为确诊而作活检是没有必要的。同样，对于良性的顶盖胶质瘤，典型的是侵犯全顶盖，进展缓慢，无需作试验性切除或活检。最佳的治疗通常只作分流，随访观察，如有进展则作有节制的活检。适合切除的胶质瘤是：边界清楚，周围脑干是移位而非浸润，症状逐渐加重。包括：延颈髓胶质瘤，背侧外凸型胶质瘤和某些局灶内生型肿瘤。虽然这些病变在影像上似乎边界清楚，但是它们并无包膜，或多或少沿其边界侵袭生长。因此，真正的全切除是不合适的，因为有损伤周围颅神经核和长束的危险。对于中脑肿瘤，广泛切除最易伤及眼外肌运动核和协调同向凝视的白质通路；对于背侧外凸型肿瘤和局灶内生型桥脑肿瘤，面神经核和展神经核是最易受损的。延髓肿瘤是最危险的，因为它们邻近后组颅神经核和呼吸中枢。考虑到脑干肿瘤切除中的高危险性，许多医院采用术中神经生理监测去帮助作相关解剖结构的定位，出现受损迹象时报警，并据此修正手术入路。颅神经的肌电描记（EMG）可以通过刺激而诱发出来以确定局灶型肿瘤表面的或者外凸型肿瘤附近的颅神经核的位置，并进而改良手术径路。在切除过程中，EMG记录也会警告外科医生相关神经或核正在被影响或损伤已发生。体感诱发电位（SSEPs）和脑干听觉诱发电位能提供白质传导束在脑干经过的状态的反馈，能预警在切除中将要发生的损伤。理论上这就允许外科医生在损伤发生前改变手术入路。手术入路和手术策略应依据肿瘤部位和累及范围以及肿瘤性质而作个性化选择。我们通常对中脑顶盖肿瘤，选择Poppen入路；中脑肿瘤偏侧，选择翼点入路或颞下入路；桥脑肿瘤向腹侧生长，选择颞下或颞下－乙状窦前入路；桥脑肿瘤偏外侧，选择枕下乙状窦后入路；桥脑背侧和延髓肿瘤均行枕下正中入路。手术的一般原则是：以肿物位置决定入路，以最近脑干表面处切开；血管网状细胞瘤应避免分块切除，对一些巨大型，在消除主要供血后可试行充分电凝后分块切除；海绵状血管瘤应先清除瘤内陈血，再沿瘤周胶质增生层分离；胶质瘤的切除应视情，一般先瘤内吸除，再向外吸除至“正常”。如果患者有梗阻性脑积水或在围手术期有发生脑积水的高度危险，则CSF转流是手术计划中必须考虑的。如果术中能打通CSF循环通路，术后应严密观察，同期作分流可能是很好的选择。也可放置脑室外引流，在术后5-7天，逐渐抬高引流瓶然后拔除引流管，如不行再作脑室－腹腔分流。脑干肿瘤术后严重并发症有昏迷、中枢性呼吸衰竭、吞咽困难造成误吸、应激性溃疡等，严重时可危及病人生命。随着手术设备的进步和手术技术的提高，以及术后重症病人监护水平的提高，曾经是手术禁区的脑干，现已被突破。脑干占位性病变能够被切除，并取得满意的效果。脑干占位性病变预后与其所在位置有关，中脑病变切除术后并发症较少，而延髓病变切除术后并发症相对较多、较重。远期预后决定于病变的病理性质。其中海绵状血管瘤、血管网织细胞瘤手术切除后病人可获得痊愈。低级别局限性星形细胞瘤、室管膜瘤切除后，配合放化疗，病人可获得长期生存。高级别星形细胞瘤手术能起到减压效果，暂时缓解病人神经功能障碍，远期效果不佳。而弥漫性星形细胞瘤手术治疗无益，只宜行化疗、姑息性放疗、或者脱水等保守治疗。顶盖胶质瘤通常有一个良性的自然史，这些肿瘤最佳的处理就是仅作CSF转流去治疗梗阻性脑积水。80％患者在超过10年的观察期中没有进展。有进展时可行活检和辅助治疗。以下是个人的部分手术病例：例１.延髓血管网织细胞瘤手术前后MRI图片图２.延颈髓巨大血管网织细胞瘤手术前后MRI片